Gesundheitsbogen_Sommerlager2024

Pflichtfeld Vorname des Kindes*

Pflichtfeld Nachname des Kindes*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Pflichtfeld Anschrift*

Pflichtfeld Ort*

Pflichtfeld Telefon*

Mögliche Urlaubsanschrift, ansonsten während der Zeit erreichbare Verwandte:
(Bei dieser Anschrift/Telefonnummer muss verbindlich während der gesamten Sommerfreizeit mindestens ein Elternteil oder ggf. der/die Verwandte erreichbar sein, der im Falle einer vorzeitigen Beendigung der Sommerfreizeit, die Aufsichtspflicht für das Kind übernehmen kann.)

Pflichtfeld Name*

Pflichtfeld Anschrift*

Pflichtfeld Ort*

Pflichtfeld Telefon*

Pflichtfeld E-Mail Adresse*

Pflichtfeld Krankenkasse*

Pflichtfeld Name Versicherten (Elternteil)*

Pflichtfeld Geburtsdatum des Versicherten*

Pflichtfeld Datum der letzten Tetanusimpfung*

Unser Kind hat folgende besonderen Bedürfnisse/Krankheiten/Bewegungseinschränkungen/Allergien (besonders Lebensmittelallergien):

Unser Kind nimmt folgende Medikamente (inkl. Dosierung):

Pflichtfeld Unser Kind hat Schlafstörungen* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind nässt ein* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind wird schnell wütend/ aggressiv* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind braucht in großen Gruppen manchmal eine Pause* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind hyperventiliert* schnell selten nie

Pflichtfeld Unser Kind darf Sport treiben* Ja Nein

falls nein, welche Sportart nicht

Pflichtfeld Unser Kind kann schwimmen* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind darf öffentliche Schwimmbäder benutzen* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind darf unter Aufsicht eines Rettungsschwimmers in offenen Gewässern schwimmen* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind darf im Rahmen der Freizeit in einem von einer*m Leiter*in geführten PKW mitfahren (z.B. zu Arztbesuchen):* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind darf in einer Kleingruppe (mind. 3 Personen) mit Einverständnis und Absprache der Leiter das Grundstück des Ferienhauses verlassen* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind ist das erste Mal ohne Eltern auf Reisen* Ja Nein

Pflichtfeld Unser Kind hat ansteckende Krankheiten* Ja Nein

falls ja, welche

Pflichtfeld Leiter dürfen unserem Kind Zecken entfernen (Ausgebildete Ersthelfer - das erspart eine Fahrt ins Krankenhaus)* Ja Nein

Pflichtfeld Fotos von unserem Kind dürfen in Medien der Gemeinde (Pfarrmagazin, Homepage, Facebook, Instagram) veröffentlicht werden* Ja Nein

Das sollten die Leiter*innen noch über unser Kind wissen

Uns ist bekannt, dass unser Kind bei schweren Ordnungsverstößen abgeholt werden muss.

Wir haben den vollen Teilnehmerbeitrag zum heutigen Tag auf das Kirchenkonto überwiesen oder mit Jan Schmitt die Finanzierung geklärt.

Wir haben die Elternerklärung auf Richtigkeit überprüft.

Pflichtfeld Sicherheitsfrage* Bitte rechnen Sie 6 plus 9.

Gesundheitsbogen Sommerfreizeit 2024